ALERGIA OCULAR E CONJUNTIVITES ALÉRGICAS : O QUE HÁ DE NOVO



CONJUNTIVITE ALÉRGICA E ALERGIAS OCULARES

 

 

As conjuntivites alérgicas fazem parte das alergias oculares que , de acordo com o Consenso Latino Americano, é “ uma doença inflamatória da superfície ocular, frequentemente recorrente, cujo mecanismo fisiopatológico básico é a hipersensibilidade Tipo I, associada ou não a outros tipos de reação de hipersensibilidade”.

O diagnóstico é realizado pela avaliação do oftalmologista e do Alergista.

O alergista procederá a consulta médica e realização de exames para investigação da alergia ocular. Procedemos após investigação clínica, a realização dos testes alérgicos por puntura na pele e também exames de sangue.

As Alergias oculares afetam 20% da população e de modo pode ser classificada em:

Conjuntivite sazonal (SAC),

Conjuntivite perene (PAC),

Ceratoconjuntivite vernal ou primaveril (VKC),

Ceratoconjuntivite atópica (AKC),

Conjuntivite papilar gigante (GPC),

Blefaroconjuntivite de contato (CBC).

Quanto à duração pode ser dividida em : aguda , crônica e recorrente .

Neste artigo trataremos sobre as SAC,PAC,VKC e AKC.

O principal sintoma da alergia ocular é o prurido (coceira), é tão importante, que podemos dizer, que se ele não é relatado, devemos pensar em outra patologia. Sensação de ardor, lacrimejamento e queimação são também frequentemente informados. Os sinais principais são: hiperemia, edema conjuntival e palpebral (fig.1), micropapilas tarsais superiores e secreção mucosa . Nos casos mais graves encontramos papilas tarsais gigantes (> 1mm) (fig.2), papilas limbar (fig.3), pontos de Horner-Trantas (fig.4) e úlceras de córnea (úlceras em escudo) (fig.5).

 

É uma patologia caracteristicamente bilateral, mas com assimetria de intensidade.

A associação com outras formas de alergia é um padrão, sendo a rinite a mais frequente (rinoconjuntivite alérgica).

O diagnóstico é principalmente clínico, com auxilio da lâmpada de fenda , fluoresceína e outros corantes. Pesquisas de eosinófilos no raspado conjuntival , citologia de impressão, dosagem de IgE sanguíneo e de histamina e triptase na lágrima são recursos mais utilizados em pesquisa.

Conjuntivite sazonal (SAC) :

Ocorre em indivíduos previamente sensibilizados, quando em contato novamente com o (os) alérgenos desencadeantes, esses se ligam à IgE específico presos à parede de mastócitos conjuntivais, causando sua degranulação com liberação da cascata de mediadores alérgicos e inflamatórios.

É a forma mais comum de alergia ocular, mas muitas vezes a sintomatologia é branda, autolimitada, resolvendo os episódios sem necessidade de ajuda médica.

Chamada de sazonal porque ocorre em determinadas épocas do ano, com períodos assintomáticos.

Frequentemente desencadeada por fatores externos (outdoor) como pólen e gramíneas, variando durante as estações do ano, verão, primavera e outono.

É caracterizada por hiperemia, prurido , podendo evoluir para quemose conjuntival, afetando crianças, jovens e adultos.

Conjuntivites perenes (PAC).

As Perenes tem apresentação clínica muito semelhante às sazonais, porém são crônicas, ocorrendo durante todo o ano, com curtos períodos de tranquilidade.

São causadas por fatores domésticos (indoor), como ácaros , poeira, mofo e pelos de animais.

 

 

Ceratoconjuntivite vernal (VKC).

Forma mais agressiva do que as anteriores porque além de agredir a conjuntiva, compromete a córnea e as pálpebras ( principalmente o tarso superior) , podendo levar à baixa de acuidade visual definitiva ou de difícil solução.

Além da hipersensibilidade tipo I, a tipo IV também parece estar envolvida no processo. A cadeia inflamatória desencadeada pela degranulação de mastócitos associada a outros mecanismos envolvendo respostas mediadas por linfócitos Th2, IgG, basófilos e hipersensibilidade tardia , é extremamente agressiva e prolongada.

Atinge mais meninos (3,2:1 )do que meninas, geralmente inicia-se antes dos 10 anos de idade, estendendo-se até adolescência . Típica de países quentes, secos e clima subtropical, sendo rara nos países frios.

Frequentemente convive com outras atopias, principalmente asma e rinite, desencadeadas por pólen(mais comum), ácaros, fungos e epitélio de animais.

Além do prurido, outros sinais e sintomas completam o quadro: fotofobia, secreção mucosa, lacrimejamento, queimação , sensação de corpo estranho, dor e piora da acuidade visual .

Ao exame ocular podemos encontrar papilas tarsais superiores e limbares gigantes (>1 mm), limbo gelatinoso, pontos de Horner-Trantas ( pontos elevados e esbranquiçados formados por eosinófilos degenerados e restos de células epiteliais), ceratite puncttata e úlceras em escudo.

A associação com ceratocone está demonstrada amplamente na literatura.

Ceratoconjuntivite atópica (AKC).

Inflamação crônica, bilateral da conjuntiva e pálpebras , associada à dermatite atópica .

Diferentemente das anteriores é mais frequente em homens com mais de 40 anos, atópicos, desencadeada após exposição a ácaros e pelos de animais

Como a VCK as hipersensibilidades tipo I e IV são responsáveis pelas agressões oculares e palpebrais, desencadeando prurido, lacrimejamento, visão embaçada, fotofobia, espessamento e descamação palpebral, madarose ciliar e de sobrancelha.

O desenvolvimento do ceratocone também é mais frequente nesses pacientes.

Tratamento.

Medidas gerais :

A) Evitar coçar os olhos (degranulação mecânica dos mastócitos e aumentam a chances de ceratocone);

B) compressas frias, melhora do edema e do prurido;

C) uso de lágrimas artificiais ( diluir e remover os alérgenos);

D) PESQUISAR OS DESENCADEADORES DA ALERGIA PARA EVITARMOS O CONTATO COM OS ALÉRGENOS CAUSADORES DA DOENÇA.

 

Tratamento tópico e sistêmico.

A) Anti-histamínicos tópicos na forma de colirios:

Emedastina , pouco eficaz, quando usado isoladamente.

 

B) Estabilizadores de mastócitos:

cromoglicato de sódio, nedocromil e lodoxamide. Levam de 5 a 14 dias para atingirem o pico de ação, uso de 6/6h.

 

C) Estabilizadores de mastócitos e anti-histamínicos (colírios de dupla ação):

drogas de escolha para o tratamento das conjuntivites sazonais e perenes . Como opção temos: olopatadine, alcaftadine, epinastina, cetotifeno. Além de atuarem em mais de uma fase do ciclo alérgico, a posologia é mais prática (1 gota de 12/12h ou 1 vez ao dia) e o início da ação ocorre após minutos da instilação.

 

D) Anti-inflamatórios não esteroides:

menos potentes do que os anti-histamínicos , mas estão indicados nos casos que o quadro inflamatório é importante ( geralmente nas VKC e AKC).

 

E) Anti-inflamatório esteroides :

extremamente eficientes , porém devem ser usados apenas nos casos refratários às drogas de dupla ação (VKC e AKC), pela possibilidade de causar glaucoma e catarata.

Quando indicados a preferência é pelos chamados “esteroides de superfície ou soft steroids” ; loteprednol e fluormetolona , pela baixa penetração na câmara anterior, com baixo risco de glaucoma e catarata. Iniciar com dose de 4x /dia reduzindo gradativamente.

F) Anti-histamícos orais:

Comparados com os tópicos , demoram mais para agir e são menos efetivos.

G) Imunomoduladores ;

Usados em associação aos corticoides ou na tentativa de substituição dos mesmos naqueles casos graves , corticoide dependentes.

Ciclosporina e tracrolimus são inibidores da calcineurina , tem ação semelhante aos corticoides, porém sem casar glaucoma ou catarata. Seu uso tópico para ceratoconjuntivite ainda não está liberado nos EUA e Europa, faltando ainda definição de concentração e posologia. No Japão já são liberados para casos graves de ceratoconjuntivite.

Brasil já foram publicados vários trabalhos usando ciclosporina 1ou 2% e tacrolimus 0,1 ou 0,03% na forma de colírio e pomada, mas ainda continua em estudos.

 

H) Imunoterapia:

A eficácia de imunoterapia subcutânea é bem estabelecida para a atopia de modo geral, é válida como tratamento complementar para as conjuntivites. O uso sublingual também tem demonstrado melhora dos sintomas oculares. As melhores respostas são encontradas nos casos IgE mediados e quando se identifica o agente desencadeante.

Avaliação por um alergologista é muito importante para se traçar um perfil alérgico do paciente ( estabelecimento do fenótipo) através de testes cutâneos (prick teste) ou sanguíneos. Com esse conhecimento, o paciente e os familiares poderão evitar os alérgenos causadores, melhorando muito o resultado do tratamento.

Uma vez definido tratar-se de um paciente com perfil adequado ao tratamento da imunoterapia de dessensibilização , observa-se usualmente boa resposta com redução do uso de corticorterpia ocular e melhora dos sintomas.